L’ordinanza n. 24912 dell’1 settembre 2026 della Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione rappresenta un arresto giurisprudenziale di notevole rilievo in materia di responsabilità sanitaria. Il provvedimento offre tra gli altri l’approfondimento di un nodo centrale:
- La rilevanza della documentazione sanitaria: gli effetti della sua incompletezza sulla distribuzione dell’onere probatorio tra le parti in giudizio.
Una documentazione sanitaria lacunosa non è priva di rilevanza ai fini del giudizio. Al contrario, le omissioni o le incompletezze della cartella clinica devono essere adeguatamente valorizzate dal giudice nella ricostruzione del nesso causale, alla luce del principio della vicinanza della prova.
La “vicinanza della prova” e la causalità omissiva.
Il principio della vicinanza della prova, o di vicinanza al mezzo di prova, impone di porre l’onere di dimostrare un determinato fatto a carico della parte che si trovi nella concreta e migliore condizione per fornire la relativa prova.
Nel caso della cartella clinica, tale principio assume particolare rilievo, poiché la documentazione sanitaria ricade nella sfera di disponibilità e di controllo della struttura sanitaria e del personale che vi opera. Il paziente, infatti, non dispone né del potere né della possibilità materiale di redigere, integrare o modificare la documentazione relativa al proprio percorso diagnostico-terapeutico.
È, invece, il personale sanitario, nell’esercizio della propria attività professionale, ad avere il dovere di documentare in maniera chiara, puntuale, completa e fedele le diverse fasi dell’assistenza prestata, le valutazioni diagnostiche, gli interventi eseguiti, le terapie praticate e l’evoluzione delle condizioni cliniche del paziente.
Ne consegue che le eventuali lacune, omissioni o incompletezze della cartella clinica, quando riguardino circostanze rilevanti ai fini della ricostruzione dell’evento, non possono essere poste a carico del paziente, quale soggetto estraneo alla formazione della documentazione, ma devono essere valutate alla luce della posizione di effettiva prossimità della struttura sanitaria rispetto al mezzo di prova.
Se la documentazione sanitaria è lacunosa, illeggibile, incompleta o presenta omissioni rilevanti, il paziente si trova nell’impossibilità oggettiva di ricostruire esattamente la sequenza causale degli eventi e di dimostrare l’errore medico.
Per evitare che le carenze documentali imputabili alla struttura si traducano in un ingiusto pregiudizio per il paziente, la giurisprudenza afferma che l’incompletezza della documentazione sanitaria costituisce un elemento di fatto che il giudice può (e deve) utilizzare per ritenere provato il nesso di causalità tra l’operato del medico e il danno subito, qualora tale incompletezza abbia impedito l’accertamento giudiziale dei fatti.
L’ordinanza si inserisce in un consolidato filone giurisprudenziale, che rapporta la corretta tenuta della documentazione sanitaria sia agli obblighi di diligenza qualificata ex art. 1176, comma 2, c.c., (Cass. civ., sez. III, Ordinanza n. 26428 del 20/11/2020) sia a una funzione di garanzia endoprocessuale.
La documentazione sanitaria non può, pertanto, essere ricondotta alla mera funzione di adempimento burocratico-amministrativo, dovendo piuttosto essere qualificata quale fondamentale strumento di documentazione dell’attività sanitaria, idoneo a consentirne la ricostruzione e la verifica anche a posteriori. La completezza e l’accuratezza delle annotazioni ivi contenute assumono, infatti, particolare rilievo ai fini dell’accertamento della correttezza dell’operato sanitario, consentendo di ricostruire, secondo una sequenza cronologica e logicamente coerente, le diverse fasi della vicenda clinica.
Ne consegue che eventuali omissioni, lacune o irregolarità nella tenuta della documentazione sanitaria possono assumere una significativa rilevanza anche sul piano processuale, in quanto suscettibili di incidere sulla possibilità, per il paziente e per il giudice, di ricostruire compiutamente l’iter diagnostico-terapeutico e di individuare le eventuali condotte causalmente rilevanti rispetto all’evento dannoso. La documentazione sanitaria si configura, dunque, non soltanto quale strumento di continuità e di coordinamento dell’attività assistenziale, ma anche quale elemento essenziale ai fini della successiva verifica della correttezza e della conformità dell’attività sanitaria agli obblighi gravanti sulla struttura e sui professionisti coinvolti.
Tale prospettiva risulta ulteriormente valorizzata dalla disciplina introdotta dalla legge 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. legge Gelli-Bianco), il cui art. 7 riconduce la responsabilità della struttura sanitaria al regime previsto dagli artt. 1218 e 1228 c.c. In tale ambito, l’obbligazione gravante sulla struttura non si esaurisce nell’erogazione della prestazione sanitaria in senso strettamente terapeutico, ma ricomprende anche le attività strumentali e accessorie funzionalmente connesse alla corretta esecuzione della prestazione, tra le quali assume rilievo la regolare formazione, conservazione e tenuta della documentazione sanitaria.
In questa prospettiva, la carenza della cartella clinica può assumere rilevanza sotto un duplice profilo: da un lato, può configurare, ove ne ricorrano i presupposti, una specifica violazione degli obblighi gravanti sulla struttura sanitaria; dall’altro, può incidere sull’accertamento giudiziale dell’inadempimento e sulla ricostruzione della vicenda causale, qualora le omissioni documentali rendano oggettivamente più difficoltosa la verifica delle modalità con cui la prestazione sanitaria è stata concretamente eseguita. La documentazione clinica assume, pertanto, una funzione che trascende la mera registrazione dell’attività svolta, ponendosi quale presupposto essenziale per la verificabilità dell’operato sanitario e per l’effettiva tutela del paziente sul piano giudiziale.
Giova rammentare che la documentazione sanitaria è un atto pubblico, perché viene redatta da personale sanitario, in qualità di pubblico ufficiale, nell’esercizio delle proprie funzioni. In quanto atto pubblico, essa è assistita da fede privilegiata: ciò significa che fa piena prova fino a querela di falso dei fatti che il pubblico ufficiale attesta essere avvenuti in sua presenza o che egli stesso ha compiuto
Dott. Mag. Donadio Eleonora M., Legal Consultant APSILEF, Resp. APSILEF Emilia-Romagna