Cartella clinica: atto pubblico e presidio probatorio primario – riflessioni a margine della sentenza n. 17647/2025 della Suprema Corte 

La pronuncia n. 17647/2025 della Suprema Corte di Cassazione segna un punto fermo nella qualificazione giuridica della cartella clinica, elevandola definitivamente da strumento sanitario ad instrumentum iuris dotato di rilevanza processuale primaria, tanto in sede penale quanto in ambito civilistico. Non è mero documento interno né semplice ausilio clinico: è actum publicum, con effetti ultra partes, e portatore di verità con valenza probatoria privilegiata. 

La cartella clinica assolve a una funzione duplex: da un lato supporta l’attività curativa, dall’altro documenta fide publica l’accaduto. In essa si fondono tutela della salute (salus aegroti suprema lex) e responsabilità giuridica. Tale compresenza ne impone una redazione ex fide bona, rigorosa e cronologicamente ordinata, ab initio ad finem. 

Nel caso oggetto di scrutinio, relativo a un taglio cesareo d’urgenza, la documentazione clinica risultava inficiata da omissioni rilevanti, tese – secondo la prospettazione accusatoria – a deviare l’attribuzione della responsabilità. La Cassazione censura la sentenza della Corte d’Appello di Catanzaro che riteneva legittima la sintesi descrittiva, riconoscendo invece la necessità di una narrazione integrale e veritiera, soprattutto in presenza di esiti clinici critici come l’ipossia neonatale. 

Principio di diritto enunciato 

La Suprema Corte riafferma, ad solemnitatem, il principio per cui la cartella clinica – in quanto atto pubblico – deve contenere una rappresentazione veridica, completa, tempestiva et ordine chronologico disposita. Non è consentito il rinvio implicito ad altri documenti (non valet relatio implicita), specialmente quando le circostanze omesse sono centrali nella dinamica dell’intervento. 

La documentazione integrativa (per relationem) – come la cartella anestesiologica – non può supplire alle carenze della cartella principale, se gli eventi non riportati risultano determinanti causa causans delle lesioni subite. 

Falsità ideologica e elemento soggettivo 

La Corte chiarisce che l’omissione contestata non può essere derubricata a mera negligenza: trattasi, invece, di condotta dolosa, sufficiente ai fini del reato di falsità ideologica in atto pubblico (falsitas ideologica in actum publicum). Il dolo generico si configura attraverso la consapevole attestazione di circostanze non veritiere, indipendentemente dall’intenzione di nuocere (animus nocendi) o di trarre vantaggio personale (animus lucrandi). 

Viene così superata la visione secondo cui l’assenza di un interesse diretto escluderebbe la responsabilità: il falso ideologico è integrato ipso iure dalla volontaria alterazione della verità documentale, a prescindere dalla competenza professionale sul fatto narrato. 

Prova civile e principio della vicinanza probatoria 

In sede civile, la Corte ribadisce il principio della proximus ad probationem, secondo cui grava sul medico e sulla struttura sanitaria – quali soggetti obbligati alla redazione documentale – l’onere probatorio dell’adempimento corretto della prestazione. L’incompletezza della cartella non può pregiudicare il paziente, né generare beneficium ex violatione a favore del sanitario inadempiente. 

La lacuna documentale può configurare indicium probabile, da cui il giudice può inferire il nesso causale, sempreché: 

• • la condotta allegata sia idonea ad damnum creandum, e 

• • l’incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento eziologico. 

Conclusioni relative alla sentenza 

La pronuncia si impone come monito e guida operativa per la prassi medica e giuridica: la cartella clinica è un documento juridice qualificatum, che riveste natura di atto giuridico rilevante ben oltre la fase assistenziale. Essa rappresenta il filo narrativo del vissuto clinico, la memoria certificata dell’accaduto, e lo specchio della professionalità sanitaria. 

La verità contenuta nella cartella clinica non è materia negoziabile, ma pietra angolare della responsabilità medica e della tutela del paziente. In essa si realizza il principio veritas curat, per cui documentare correttamente è, allo stesso tempo, atto di cura e atto di giustizia. 

Considerazioni relativamente alla sentenza n.17467/2025 circa le implicazioni infermieristiche. 

La sentenza n.17647/2025 della Corte di Cassazione, riguardante la cartella clinica, per analogia è significativa anche per la professione infermieristica, in quanto la cartella infermieristica (strumento fondamentale nel processo di assistenza infermieristica in cui si devono riportare tutte le informazioni relative all’assistenza fornita al paziente, dalla pianificazione, all’attuazione sino alla valutazione degli interventi), la cui adozione è disposta dall’art. 57, lett. d), del DPR 384/1990, è parte integrante della cartella clinica (sentenza n. 9393 del 10 marzo 2020, quinta sezione penale), ne consegue che anch’essa è un atto pubblico di fede privilegiata, fino a querela di falso, che permette, in tal caso, di accertare l’avvenuta e corretta esecuzione delle attività infermieristiche al fine di valutare eventuali responsabilità in caso di eventi avversi o contenziosi.  

Per cui quanto sottolineato nella sentenza in parola, circa: 

• • l’importanza della completezza, dell’accuratezza, della tempestività e della veridicità della cartella clinica, in quanto documenta le attività compiute dai professionisti sanitari; 

• • l’inammissibilità del rinvio implicito ad altri documenti, specie quando le omissioni compiute sono il “core” della dinamica in esame,  

deve essere considerato anche nella redazione della cartella infermieristica. 

È opportuno fare un esempio concreto: “se il medico prescrive una determinata terapia estemporanea per “x” motivi, o prescrive il cateterismo vescicale per “z” motivi, l’infermiere non deve riportare nella cartella infermieristica “come da prescrizione medica” o “vedi cartella clinica”, ma deve scrivere le ragioni che hanno portato il medico a prescrivere e l’infermiere ad espletare le prestazioni sanitarie relative alle prescrizioni diagnostiche e/o terapeutiche”. 

I nostri colleghi infermieri, esperti in ambito legale e forense, nel trattare i casi a loro affidati, in qualità di consulenti o periti, hanno riscontrato, più volte, che gli atti in giudizio, nello specifico  cartella clinica e infermieristica,  presentano incongruità, incompletezza, estrema sintesi, rimando a documentazioni/schede incomplete o inesistenti, discontinuità nel monitoraggio delle situazioni cliniche dei pazienti, abbreviazioni non riconosciute e standardizzate, ecc., tutte condizioni che espongono gli infermieri a conseguenze legali e professionali.  

In tali casi c’è, ad esempio, la concreta possibilità che vengano contestati i reati di falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici, ex art. 476 c.p., e di falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici, ex art. 479 c.p. 

L’APSILEF da circa tre anni è impegnata, tra le tante attività, a trattare tale delicato argomento in diverse strutture sanitarie, nei webinar e nel manuale che presto sarà pubblicato.