2015 – Neonato morto con latte in vena; condannati 2 medici e 1 infermiera

Per errore al neonato venne fatta una flebo di latte

aprile 2015

Due medici e un’infermiera sono stati condannati per la morte di Marcus, il piccolo di 30 giorni morto il 29 giugno del 2012 all’ospedale San Giovanni.

Lo ha deciso il giudice per l’udienza preliminare, Costantino De Robbio, che ha stabilito anche due rinvii e a giudizio e un’assoluzione.

In particolare dovranno scontare un anno e sei mesi di reclusione i medici Sabrina Palamides, Maria Dell’Omo e l’infermiere Andrea Ciani. Sono stati invece rinviati a giudizio l’infermiera pediatrica Roberta Stanig, e Antonio Gerardo Corea. Non luogo a procedere per la primaria Caterina De Carolis e Iolanda Stirati. Assolta, infine, la dottoressa Maria Rita Chiusuri.

Il piccolo era nato settimino nel giugno 2012 da una donna filippina al Grassi di Ostia. Per ottenere le cure necessario, era poi stato trasferito nel reparto di Neonatologia era saturo al San Giovanni. Qui, secondo la ricostruzione degli inquirenti, sarebbero stati invertiti i flaconi della flebo per cui al posto della soluzione da utilizzare per la terapia, gli sarebbe stato iniettato del latte.

Il corpo del piccolo stava per essere cremato ma l’operazione è stata sospesa grazie all’intervento del pubblico ministero, sulla base di una prima informativa del Nas dei carabinieri.

Ma cosa è successo, è possibile immaginarsi nei panni della collega?

L’infermiera prepara la nutrizione a base di latte e al posto del sondino la raccorda alla linea venosa un istante e il dramma inizia.

Ma no a nessuno capita di sbagliare e se capita sarà sempre agli altri e magari ad un novellino, invece la collega che ha commesso l’errore all’epoca aveva 18 anni di servizio, ma a nulla è valsa la sua esperienza.

Un errore di quelli che non capitano mai… ma è capitato.

Un errore di quelli che ne capita 1 su 1 milione…. però è uno di quegli errori che deve restare unico perché ha portato alla morte del piccolo paziente.

Un errore nascosto ai genitori anche dopo il decesso, il pubblico ministero intervenne poco prima della cremazione per disporre l’autopsia e quindi pochi giorni fa le prime sentenze.

Ma quel tipo di errore è mai stato valutato?

Cercando online c’è http://www.fda.gov/ che ha osservato una cosa semplice che lo standard luer lock non è così sicuro e ci sono numerose immagini sul fatto che dispositivi con funzioni diverse possono raccordarsi tranquillamente fra loro.

 

La necessità di essere concentrati sul lavoro, di preparare l’ambiente per operare in sicurezza è fondamentale ma avere strumenti adeguati per il lavoro è importante.

Perché una soluzione di latte è stata messa per via endovenosa?

Un errore gravissimo, quanti perché possiamo trovare per un errore così, alcuni possono essere:

Perché ci sono soluzioni endovenose bianche come il latte.

Perché il raccordo è molto simile.

Perché forse ha lavorato a memoria e non le era stato comunicato la modifica della terapia da nutrizione parenterale a enterale.

Perché forse non ha letto la scritta sul flacone prima di raccordare.

Perché forse era scritta male.

Perché ha preso in carico il lavoro a metà iniziato dal collega chiamato a fare altro.

Perché era stanca, di smonto notte o alla tredicesima ora di turno.

Perché forse erano mesi e mesi che non aveva 1 giorno di ferie.

Non importa a nessuno perché è accaduto, se l’errore dell’infermiera è capitato per negligenza o aiutato dall’ambiente di lavoro, c’è il processo che dirà la sua verità.

www.infermieriattivi.it

Share this post

Condividi su facebook
Condividi su twitter
Condividi su linkedin
Condividi su telegram
Condividi su whatsapp